公開日 2018年04月01日
認知症対応型共同生活介護
指定申請
- 01_指定申請書[Wordファイル／21KB]
- 02_付表 認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護[Wordファイル／17.9KB]
- 04_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（認知症対応型共同生活介護）[Excelファイル／232KB]
- 05_経歴書[Wordファイル／14.1KB]
- 06_平面図（記載例） [Excelファイル／22KB]
- 08_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[Wordファイル／13.5KB]
- 11-1_誓約書（介護のみ）[Wordファイル／16.8KB]
- 11-2_誓約書（予防含む）[Wordファイル／18KB]
- 12_介護支援専門員名簿[Excelファイル／21.8KB]
- 13-1_介護給付費算定に係る体制等に関する届出書[Excelファイル／27.1KB]
- 13-2_介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（認知症対応型共同生活介護）[Excelファイル／40.7KB]
- 14_指定（更新）申請提出確認票（認知症対応型共同生活介護)[Wordファイル／23.3KB]
更新申請
- 01_指定更新申請書[Wordファイル／18.1KB]
- 02_付表 認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護[Wordファイル／17.9KB]
- 04_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（認知症対応型共同生活介護）[Excelファイル／232KB]
- 05_経歴書[Wordファイル／14.1KB]
- 06_平面図（記載例） [Excelファイル／22KB]
- 08_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[Wordファイル／13.5KB]
- 11-1_誓約書（介護のみ）[Wordファイル／16.8KB]
- 11-2_誓約書（予防含む）[Wordファイル／18KB]
- 12_介護支援専門員名簿[Excelファイル／21.8KB]
- 13-1_介護給付費算定に係る体制等に関する届出書[Excelファイル／27.1KB]
- 13-2_介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（認知症対応型共同生活介護）[Excelファイル／40.7KB]
- 14_指定（更新）申請提出確認票（認知症対応型共同生活介護)[Wordファイル／23.3KB]
変更申請
- 01_指定変更届出書[Wordファイル／14.7KB]
- 02_付表 認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護[Wordファイル／17.9KB]
- 04_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（認知症対応型共同生活介護）[Excelファイル／232KB]
- 05_経歴書[Wordファイル／14.1KB]
- 06_平面図（記載例） [Excelファイル／22KB]
- 08_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[Wordファイル／13.5KB]
- 11-1_誓約書（介護のみ）[Wordファイル／16.8KB]
- 11-2_誓約書（予防含む）[Wordファイル／18KB]
- 12_介護支援専門員名簿[Excelファイル／21.8KB]
- 13-1_介護給付費算定に係る体制等に関する届出書[Excelファイル／27.1KB]
- 13-2_介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（認知症対応型共同生活介護）[Excelファイル／40.7KB]
認知症対応型通所介護
指定申請
- 01_指定申請書[Wordファイル／21KB]
- 02-1_付表 認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護（単独型・併設型）[Wordファイル／19.2KB]
- 02-2_付表 認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護（共用型）[Wordファイル／19.4KB]
- 04_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（認知症対応型通所介護）[Excelファイル／319KB]
- 05_経歴書[Wordファイル／14.1KB]
- 06_平面図（記載例） [Excelファイル／22KB]
- 08_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[Wordファイル／13.5KB]
- 09-1_誓約書（介護のみ）[Wordファイル／16.8KB]
- 09-2_誓約書（予防含む）[Wordファイル／18KB]
- 10-1_介護給付費算定に係る体制等に関する届出書[Excelファイル／27.1KB]
- 10-2_介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（認知症対応型通所介護）[Excelファイル／51.3KB]
- 11_指定（更新）申請提出確認票（認知症対応型通所介護)[Wordファイル／23.4KB]
更新申請
- 01_指定更新申請書[Wordファイル／18.1KB]
- 02-1_付表 認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護（単独型・併設型）[Wordファイル／19.2KB]
- 02-2_付表 認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護（共用型）[Wordファイル／19.4KB]
- 04_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（認知症対応型通所介護）[Excelファイル／319KB]
- 05_経歴書[Wordファイル／14.1KB]
- 06_平面図（記載例） [Excelファイル／22KB]
- 08_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[Wordファイル／13.5KB]
- 09-1_誓約書（介護のみ）[Wordファイル／16.8KB]
- 09-2_誓約書（予防含む）[Wordファイル／18KB]
- 10-1_介護給付費算定に係る体制等に関する届出書[Excelファイル／27.1KB]
- 10-2_介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（認知症対応型通所介護）[Excelファイル／51.3KB]
- 11_指定（更新）申請提出確認票（認知症対応型通所介護）[Wordファイル／23.4KB]
変更申請
- 01_指定変更届出書[Wordファイル／14.7KB]
- 02-1_付表 認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護（単独型・併設型）[Wordファイル／19.2KB]
- 02-2_付表 認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護（共用型）[Wordファイル／19.4KB]
- 04_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（認知症対応型通所介護）[Excelファイル／319KB]
- 05_経歴書[Wordファイル／14.1KB]
- 06_平面図（記載例） [Excelファイル／22KB]
- 08_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[Wordファイル／13.5KB]
- 09-1_誓約書（介護のみ）[Wordファイル／16.8KB]
- 09-2_誓約書（予防含む）[Wordファイル／18KB]
- 10-1_介護給付費算定に係る体制等に関する届出書[Excelファイル／27.1KB]
- 10-2_介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（認知症対応型通所介護）[Excelファイル／51.3KB]
小規模多機能型居宅介護
指定申請
- 01_指定申請書[Wordファイル／21KB]
- 02_付表 小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護[Wordファイル／19.2KB]
- 04_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（小規模多機能型居宅介護）[Excelファイル／232KB]
- 05_経歴書[Wordファイル／14.1KB]
- 06_平面図（記載例） [Excelファイル／22KB]
- 08_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[Wordファイル／13.5KB]
- 11-1_誓約書（介護のみ）[Wordファイル／16.8KB]
- 11-2_誓約書（予防含む）[Wordファイル／18KB]
- 12_介護支援専門員名簿[Excelファイル／21.8KB]
- 13-1_介護給付費算定に係る体制等に関する届出書[Excelファイル／27.1KB]
- 13-2_介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（小規模多機能型居宅介護）[Excelファイル／53.1KB]
- 14_指定（更新）申請提出確認票（小規模多機能型居宅介護)[Wordファイル／23.9KB]
更新申請
- 01_指定更新申請書[Wordファイル／18.1KB]
- 02_付表 小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護[Wordファイル／19.2KB]
- 04_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（小規模多機能型居宅介護）[Excelファイル／232KB]
- 05_経歴書[Wordファイル／14.1KB]
- 06_平面図（記載例） [Excelファイル／22KB]
- 08_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[Wordファイル／13.5KB]
- 11-1_誓約書（介護のみ）[Wordファイル／16.8KB]
- 11-2_誓約書（予防含む）[Wordファイル／18KB]
- 12_介護支援専門員名簿[Excelファイル／21.8KB]
- 13-1_介護給付費算定に係る体制等に関する届出書[Excelファイル／27.1KB]
- 13-2_介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（小規模多機能型居宅介護）[Excelファイル／53.1KB]
- 14_指定（更新）申請提出確認票（小規模多機能型居宅介護）[Wordファイル／23.9KB]
変更申請
- 01_指定変更届出書[Wordファイル／14.7KB]
- 02_付表 小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護[Wordファイル／19.2KB]
- 04_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（小規模多機能型居宅介護）[Excelファイル／232KB]
- 05_経歴書[Wordファイル／14.1KB]
- 06_平面図（記載例） [Excelファイル／22KB]
- 08_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[Wordファイル／13.5KB]
- 11-1_誓約書（介護のみ）[Wordファイル／16.8KB]
- 11-2_誓約書（予防含む）[Wordファイル／18KB]
- 12_介護支援専門員名簿[Excelファイル／21.8KB]
- 13-1_介護給付費算定に係る体制等に関する届出書[Excelファイル／27.1KB]
- 13-2_介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（小規模多機能型居宅介護）[Excelファイル／53.1KB]
定期巡回・随時対応型訪問介護看護
指定申請
- 01_指定申請書[Wordファイル／21KB]
- 02_付表 定期巡回・随時対応型訪問介護看護[Wordファイル／17.4KB]
- 04_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）[Excelファイル／202KB]
- 05_経歴書[Wordファイル／14.1KB]
- 06_平面図（記載例） [Excelファイル／22KB]
- 08_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[Wordファイル／13.5KB]
- 09-1_誓約書（介護のみ）[Wordファイル／16.8KB]
- 09-2_誓約書（予防含む）[Wordファイル／18KB]
- 11-1_介護給付費算定に係る体制等に関する届出書[Excelファイル／27.1KB]
- 11-2_介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）[Excelファイル／47.6KB]
- 12_指定（更新）申請提出確認票（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）[Wordファイル／23.5KB]
更新申請
- 01_指定更新申請書[Wordファイル／18.1KB]
- 02_付表 定期巡回・随時対応型訪問介護看護[Wordファイル／17.4KB]
- 04_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）[Excelファイル／202KB]
- 05_経歴書[Wordファイル／14.1KB]
- 06_平面図（記載例） [Excelファイル／22KB]
- 08_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[Wordファイル／13.5KB]
- 09-1_誓約書（介護のみ）[Wordファイル／16.8KB]
- 09-2_誓約書（予防含む）[Wordファイル／18KB]
- 11-1_介護給付費算定に係る体制等に関する届出書[Excelファイル／27.1KB]
- 11-2_介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）[Excelファイル／47.6KB]
- 12_指定（更新）申請提出確認票（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）[Wordファイル／23.5KB]
変更申請
- 01_指定変更届出書[Wordファイル／14.7KB]
- 02_付表 定期巡回・随時対応型訪問介護看護[Wordファイル／17.4KB]
- 04_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）[Excelファイル／202KB]
- 05_経歴書[Wordファイル／14.1KB]
- 06_平面図（記載例） [Excelファイル／22KB]
- 08_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[Wordファイル／13.5KB]
- 09-1_誓約書（介護のみ）[Wordファイル／16.8KB]
- 09-2_誓約書（予防含む）[Wordファイル／18KB]
- 11-1_介護給付費算定に係る体制等に関する届出書[Excelファイル／27.1KB]
- 11-2_介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）[Excelファイル／47.6KB]
地域密着型通所介護
指定申請
- 01_指定申請書[Wordファイル／21KB]
- 02_付表 地域密着型通所介護[Wordファイル／24.9KB]
- 04_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（地域密着型通所介護）[Excelファイル／317KB]
- 05_経歴書[Wordファイル／14.1KB]
- 06_平面図（記載例） [Excelファイル／22KB]
- 08_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[Wordファイル／13.5KB]
- 09-1_誓約書（介護のみ）[Wordファイル／16.8KB]
- 09-2_誓約書（予防含む）[Wordファイル／18KB]
- 10-1_介護給付費算定に係る体制等に関する届出書[Excelファイル／27.1KB]
- 10-2_介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型通所介護）[Excelファイル／65.9KB]
- 11_指定（更新）申請提出確認票（地域密着型通所介護）[Wordファイル／24.1KB]
更新申請
- 01_指定更新申請書[Wordファイル／18.1KB]
- 02_付表 地域密着型通所介護[Wordファイル／24.9KB]
- 04_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（地域密着型通所介護）[Excelファイル／317KB]
- 05_経歴書[Wordファイル／14.1KB]
- 06_平面図（記載例） [Excelファイル／22KB]
- 08_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[Wordファイル／13.5KB]
- 09-1_誓約書（介護のみ）[Wordファイル／16.8KB]
- 09-2_誓約書（予防含む）[Wordファイル／18KB]
- 10-1_介護給付費算定に係る体制等に関する届出書[Excelファイル／27.1KB]
- 10-2_介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型通所介護）[Excelファイル／65.9KB]
- 11_指定（更新）申請提出確認票（地域密着型通所介護）[Wordファイル／24.1KB]
変更申請
- 01_指定変更届出書[Wordファイル／14.7KB]
- 02_付表 地域密着型通所介護[Wordファイル／24.9KB]
- 04_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（地域密着型通所介護）[Excelファイル／317KB]
- 05_経歴書[Wordファイル／14.1KB]
- 06_平面図（記載例） [Excelファイル／22KB]
- 08_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[Wordファイル／13.5KB]
- 09-1_誓約書（介護のみ）[Wordファイル／16.8KB]
- 09-2_誓約書（予防含む）[Wordファイル／18KB]
- 10-1_介護給付費算定に係る体制等に関する届出書[Excelファイル／27.1KB]
- 10-2_介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型通所介護）[Excelファイル／65.9KB]
居宅介護支援
指定申請
- 01_指定申請書[Wordファイル／21KB]
- 02_付表 居宅介護支援[Wordファイル／19.6KB]
- 04_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（居宅介護支援）[Excelファイル／110KB]
- 05_経歴書[Wordファイル／14.1KB]
- 06_平面図（記載例） [Excelファイル／22KB]
- 08_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（居宅介護支援）[Wordファイル／13.9KB]
- 10_誓約書（居宅介護支援）[Wordファイル／40KB]
- 11_介護支援専門員名簿[Excelファイル／21.8KB]
- 12-1_介護給付費算定に係る体制等に関する届出書[Excelファイル／27.1KB]
- 12-2_介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅介護支援）[Excelファイル／44.5KB]
- 13_指定（更新）申請提出確認票（居宅介護支援）[Wordファイル／52.5KB]
更新申請
- 01_指定更新申請書[Wordファイル／18.1KB]
- 02_付表 居宅介護支援[Wordファイル／19.6KB]
- 04_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（居宅介護支援）[Excelファイル／110KB]
- 05_経歴書[Wordファイル／14.1KB]
- 06_平面図（記載例） [Excelファイル／22KB]
- 08_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（居宅介護支援）[Wordファイル／13.9KB]
- 10_誓約書（居宅介護支援）[Wordファイル／40KB]
- 11_介護支援専門員名簿[Excelファイル／21.8KB]
- 12-1_介護給付費算定に係る体制等に関する届出書[Excelファイル／27.1KB]
- 12-2_介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅介護支援）[Excelファイル／44.5KB]
- 13_指定（更新）申請提出確認票（居宅介護支援）[Wordファイル／52.5KB]
変更申請
- 01_指定変更届出書[Wordファイル／14.7KB]
- 02_付表 居宅介護支援[Wordファイル／19.6KB]
- 04_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（居宅介護支援）[Excelファイル／110KB]
- 05_経歴書[Wordファイル／14.1KB]
- 06_平面図（記載例） [Excelファイル／22KB]
- 08_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（居宅介護支援）[Wordファイル／13.9KB]
- 10_誓約書（居宅介護支援）[Wordファイル／40KB]
- 11_介護支援専門員名簿[Excelファイル／21.8KB]
- 12-1_介護給付費算定に係る体制等に関する届出書[Excelファイル／27.1KB]
- 12-2_介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅介護支援）[Excelファイル／44.5KB]
廃止・休止・再開届出書
この記事に関するお問い合わせ
健康福祉課 介護保険係
住所：〒370-1192 群馬県佐波郡玉村町大字下新田201
TEL：0270-64-7705
FAX：0270-64-7722