介護保険制度では、要介護認定・要支援認定を行うにあたり、被保険者の状態を把握するため、主治医から意見を求めることとされています。
玉村町では、「介護保険要介護（要支援）認定申請書」に記載された医療機関宛に郵送で主治医意見書の作成を依頼しています。

こちらのページでは主治医意見書作成手数料請求書の様式を掲載しています。
通常、請求書の様式については、玉村町が主治医意見書の作成依頼をする際に紙様式を同封していますが、金額欄の訂正や書き損じ等のあった場合は下記よりダウンロードしてご利用ください。

医療機関が使用する様式のため、一般の方や介護サービス事業者等が御利用（印刷・提出等）いただくものではございません。

主治医意見書作成手数料請求書様式

　介護保険主治医意見書作成手数料請求書[XLSX：31.3KB]

　介護保険主治医意見書作成手数料請求書[PDF：43.1KB]

主治医意見書作成手数料について

　主治医意見書作成手数料は、在宅・施設別、新規・継続別に次の金額とします。

　※請求書の金額欄は訂正印での訂正ができません。ご注意ください。