公開日 2025年08月14日
更新日 2025年08月14日
地域密着型サービス事業所の指定等に係る各種申請および届出について、下記のとおり提出してください。
目次
届出時期（新規指定 更新申請 変更申請）
提出方法
申請・届出に必要な書類（申請書・届出書 添付書類（標準様式・参考様式））
加算等に関する届出（地域密着型サービス介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 添付書類）
届出時期
新規指定
介護保険事業者の指定を受けようとする場合は、玉村町長に申請が必要です。
事前に健康福祉課介護保険係にご連絡・ご相談の上、指定を受けようとする日（原則毎月1日）の前々月の15日までに申請をおこなってください。
更新申請
指定更新が必要な事業者（事業所）には有効期間満了日の2か月前までに、勧奨通知を郵送します。
指定有効期間終了の１か月前までに申請をおこなってください。
変更申請
原則として変更後10日以内に届出が必要です。
ただし、下記の事項について変更がある場合は変更日の2週間前までに届出が必要です。
変更日前に事業所へ伺い、設備及び備品等の確認を行います。
1. 事業所の所在地の変更
2. 事業所の建物の構造、専用区画等の変更
3. 定員の変更
提出方法
玉村町では令和6年12月1日から、厚生労働省が整備した「電子申請・届出システム」を利用した申請書等 の受付を開始しました。
GビズIDの取得次第順次「電子申請届出システム」の利用をお願いいたします。
当面は、従来通り紙での申請も受け付けます。
介護事業所等の指定申請等に係る「電子申請・届出システム」の運用開始について （町ホームページ内リンク）
紙での申請をする場合
提出部数
２部をご提出ください。（提出用１部・事業所控え用１部）
事業所控え用については、指定更新決定書と同封のうえ、後日事業所（法人）宛てに送付します。
提出先
〒３７０−１１９２
群馬県佐波郡玉村町大字下新田２０１
玉村町役場 １階 ３番窓口 健康福祉課 介護保険係
郵送または持参にて提出してください。
申請・届出に必要な書類
☆印の書類は「郵送・または持参」「電子申請・届出システム」いずれの方法で提出する場合も必要となる書類です。
無印の書類は「電子申請・届出システム」上で入力が可能です。「電子申請・届出システム」から申請する場合は書類作成の必要はありません。
申請書・届出書
訪問型サービス・通所型サービス共通の様式です。
申請書及び届出書については「電子申請・届出システム」を利用する場合、システム上で入力ができるため書類の作成は不要です。
添付書類（標準様式・参考様式）
| 添付書類 | 認知症対応型共同生活介護 | 小規模多機能型居宅介護 | 地域密着型通所介護 |
| 付表 | 付表第二号（七） 認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定等に係る記載事項[XLSX：21.1KB] | 付表第二号（六） 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定等に係る記載事項[XLSX：28.2KB] | 付表第二号（三） 地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定等に係る記載事項[XLSX：41.4KB] |
| 申請者の登録事項証明書又は条例等（☆） | 様式なし （「電子申請・届出システム」にて申請する場合は「登記情報提供サービス」による提出も可能です。） |
||
| 従事者の勤務体制及び勤務形態一覧表（☆） | 標準様式1_04_勤務表_認知症対応型共同生活介護[XLSX：166KB] | 標準様式1_03_勤務表_小規模多機能型居宅介護[XLSX：166KB] | 標準様式1_09_勤務表_地域密着型通所介護[XLSX：236KB] |
| 管理者経歴書（☆） | 標準様式2_管理者経歴書[XLSX：12.6KB] | ||
| 事業所の平面図・設備概要（☆） | 標準様式2 平面図[XLSX：8.94KB] 標準様式3 設備等一覧表[XLSX：9.94KB] | ||
| 運営規程（☆） | 様式なし | ||
| 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（☆） | 標準様式4_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[XLSX：8.14KB] | ||
| 協力医療機関との契約の内容 | 様式なし | 提出不要 | |
| 介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連絡体制及び支援の体制の概要 | 様式なし | 提出不要 | |
| 誓約書（☆） | 標準様式5_誓約書[XLSX：11KB] | ||
| 介護支援専門員の指名及びその登録番号（☆） | 標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧[XLSX：7.84KB] | 提出不要 | |
| 添付書類チェックリスト（☆） | 【認知症対応型共同生活介護】添付書類・チェックリスト[XLSX：14KB] | 【小規模多機能型居宅介護】添付書類・チェックリスト[XLSX：14.1KB] | 【地域密着型通所介護】添付書類・チェックリスト[XLSX：12.6KB] |
※従事者の勤務体制及び勤務形態一覧表、事業所の平面図・設備概要については事業所で利用している既存資料で構いません。
ただし様式内の記入方法や備考欄を確認し、内容が不足している場合は補記するか、補足資料の添付をしてください。
※「電子申請・届出システム」を利用する場合、添付書類チェックリストの添付は不要です。事業所での確認にご活用ください。
加算等に関する届出
地域密着型サービス介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
別紙3_地域密着型サービス介護給付費算定に係る体制等に関する届出書[XLSX：25.1KB]
算定に係る体制等に変更があるときは「別紙3_地域密着型サービス介護給費算定に係る体制等に関する届出書」を必ず提出してください。
下記に掲載する一覧表のみ提出された場合は、再提出をお願いしています。
体制等に関する変更とその他の事業所に関する変更を同時に届出する際も、省略はできません。
添付書類
添付必須
【認知症対応型共同生活介護】体制等状況一覧表[XLSX：45.1KB]
【小規模多機能型居宅介護】体制等状況一覧表[XLSX：42.5KB]
【地域密着型通所介護】体制等状況一覧表[XLSX：33.6KB]
算定しない加算は「なし」にチェックを入力してください。
必要に応じて添付
別紙14-7サービス提供体制強化加算に関する届出書 [XLSX：36KB]