様式第１号（第５条関係）
玉村町路線バス通学定期券購入補助金交付申請書兼請求書

　　年　　月　　日
（宛先）玉村町長
申請者（保護者）　住　　所　玉村町大字　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　生年月日　　　　　年　　　月　　　日　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　
私は、玉村町路線バス通学定期券購入補助金交付要綱第５条の規定により、次のとおり申請します。なお、交付確定後は、下記の口座に振り込んでいただきますよう請求します。また、申請にあたり記載した内容に対する住民基本台帳の閲覧や関係機関等への照会に同意します。
生徒氏名		生年月日	　　年　　月　　日	
定期券区間	　　　　　　　　　　　　～	
定期券期間	　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
購入金額	　　　　　　　　　　　円　	（税込み）	
交付申請額	，０００円	※補助率1/2 1,000円未満切捨て	
【振込先（申請者本人名義）】
銀行　信用金庫
信用組合　協同組合	本店
支店	普通
当座	
口座番号								ﾌﾘｶﾞﾅ		
								名義		

【添付書類】
・	学生証の写し
・	領収書の写し
・	ICカード内容控の写し等定期券の有効区間、有効期間、購入金額等が分かる書類

世帯番号	申請者宛名番号	生徒宛名番号	
			
経路確認欄	終期後、払戻し確認欄	
		
町担当者記載欄※