平成30年4月1日以降の介護予防・日常生活支援総合事業について

公開日 2017年11月01日

更新日 2017年11月01日

平成30年度4月1日以降の介護予防・日常生活支援総合事業について

玉村町では、平成28年1月1日から介護予防・日常生活支援総合事業(以下、「総合事業」とします)のうち、介護予防訪問介護相当サービス・介護予防通所介護相当サービスを開始しております。
移行期間として介護予防訪問介護・介護予防通所介護と並行して実施してきましたが、平成30年3月31日をもって、介護予防訪問介護・介護予防通所介護は廃止となり、総合事業に完全に移行します。

現在の総合事業の指定は平成30年3月31日までの有効期限となっておりますので、平成30年4月1日以降の指定を希望する場合には、新たに指定申請をする必要があります。

指定申請

※様式がないものは各自でご用意ください。

指定申請書

01 総合事業指定申請書 [Wordファイル/20KB]

付表1 介護予防訪問介護相当サービス事業 02-1 付表 訪問型サービス [Wordファイル/20KB]
申請者の定款・寄付行為等及びその登記事項全部証明書

様式なし

従事者の勤務体制及び勤務形態一覧表

03 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル/14KB]
従事者の資格を証するものの写し 様式なし
管理者等経歴書 05 経歴書 [Excelファイル/20KB]
生活相談員経歴書 05 経歴書 [Excelファイル/20KB]
役員・管理者名簿 07 役員・管理者名簿 [Excelファイル/23KB]
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 08 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Wordファイル/13KB]
介護保険法第115条の45の5第2項及び玉村町介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱第13条各号に該当しないことを誓約する書面 09 介護保険法第115条の45の5第2項及び玉村町介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱第13条各号に該当しないことを誓約する書面 [Wordファイル/16KB]
事業所の平面図・設備概要 10 平面図(記載例) [Excelファイル/22KB]
運営規程 様式なし
当該事業における貸借対照表・収支予算書・損害賠償保険の証書 様式なし
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 11 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル/31KB]
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 12 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル/23KB]
重要事項説明書・契約書 様式なし
提出書類確認票 00 介護予防・日常生活支援総合事業の指定申請に係る提出書類確認票 [Wordファイル/14KB]

変更申請

介護予防・日常生活支援総合事業における変更届に係る添付書類一覧 [Excelファイル/11KB]

※様式がないものは各自でご用意ください。

変更申請書

01 変更申請書 [Wordファイル/19KB]

付表1 訪問型サービス 02-1 付表 訪問型サービス [Wordファイル/20KB]
申請者の定款・寄付行為等及びその登記事項全部証明書

様式なし

従事者の勤務体制及び勤務形態一覧表

03 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル/14KB]
従事者の資格を証するものの写し 様式なし
管理者等経歴書 05 経歴書 [Excelファイル/20KB]
生活相談員経歴書 05 経歴書 [Excelファイル/20KB]
役員・管理者名簿 07 役員・管理者名簿 [Excelファイル/23KB]
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 08 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Wordファイル/13KB]
介護保険法第115条の45の5第2項及び玉村町介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱第13条各号に該当しないことを誓約する書面 09 介護保険法第115条の45の5第2項及び玉村町介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱第13条各号に該当しないことを誓約する書面 [Wordファイル/16KB]
事業所の平面図・設備概要 10 平面図(記載例) [Excelファイル/22KB]
運営規程 様式なし
当該事業における貸借対照表・収支予算書・損害賠償保険の証書 様式なし
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 11 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル/31KB]
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 12 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル/23KB]
重要事項説明書・契約書 様式なし

指定申請

※様式がないものは各自でご用意ください。

指定申請書

01 総合事業指定申請書 [Wordファイル/20KB]

付表2 介護予防通所介護相当サービス事業

02-2 付表 通所型サービス [Wordファイル/42KB]

申請者の定款・寄付行為等及びその登記事項全部証明書

様式なし

従事者の勤務体制及び勤務形態一覧表

03 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル/14KB]
従事者の資格を証するものの写し 様式なし
管理者等経歴書 05 経歴書 [Excelファイル/20KB]
生活相談員経歴書 05 経歴書 [Excelファイル/20KB]
役員・管理者名簿 07 役員・管理者名簿 [Excelファイル/23KB]
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 08 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Wordファイル/13KB]
介護保険法第115条の45の5第2項及び玉村町介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱第13条各号に該当しないことを誓約する書面 09 介護保険法第115条の45の5第2項及び玉村町介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱第13条各号に該当しないことを誓約する書面 [Wordファイル/16KB]
事業所の平面図・設備概要 10 平面図(記載例) [Excelファイル/22KB]
運営規程 様式なし
当該事業における貸借対照表・収支予算書・損害賠償保険の証書 様式なし
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 11 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル/31KB]
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 12 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル/23KB]
重要事項説明書・契約書 様式なし
提出書類確認票 00 介護予防・日常生活支援総合事業の指定申請に係る提出書類確認票 [Wordファイル/14KB]

変更申請

介護予防・日常生活支援総合事業における変更届に係る添付書類一覧 [Excelファイル/11KB]

※様式がないものは各自でご用意ください。

変更申請書

01 変更申請書 [Wordファイル/19KB]

付表1 通所型サービス

02-2 付表 通所型サービス [Wordファイル/42KB]

申請者の定款・寄付行為等及びその登記事項全部証明書

様式なし

従事者の勤務体制及び勤務形態一覧表

03 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル/14KB]
従事者の資格を証するものの写し 様式なし
管理者等経歴書 05 経歴書 [Excelファイル/20KB]
生活相談員経歴書 05 経歴書 [Excelファイル/20KB]
役員・管理者名簿 07 役員・管理者名簿 [Excelファイル/23KB]
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 08 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Wordファイル/13KB]
介護保険法第115条の45の5第2項及び玉村町介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱第13条各号に該当しないことを誓約する書面 09 介護保険法第115条の45の5第2項及び玉村町介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱第13条各号に該当しないことを誓約する書面 [Wordファイル/16KB]
事業所の平面図・設備概要 10 平面図(記載例) [Excelファイル/22KB]
運営規程 様式なし
当該事業における貸借対照表・収支予算書・損害賠償保険の証書 様式なし
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 11 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル/31KB]
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 12 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル/23KB]
重要事項説明書・契約書 様式なし

書類提出について

提出部数

1部をご提出ください。

この他に事業所の控えを1部保管してください。

提出先

〒370−1192

群馬県佐波郡玉村町大字下新田201

玉村町役場 1階 3番窓口 健康福祉課 介護保険係

この記事に関するお問い合わせ

健康福祉課 介護保険係
住所:〒370-1192 群馬県佐波郡玉村町大字下新田201
TEL:0270-64-7705
FAX:0270-64-7722