公開日 2017年11月01日
介護予防・日常生活支援総合事業指定事業所の指定等に係る各種申請および届出について、下記のとおり提出してください。
届出時期
新規指定
介護保険事業者の指定を受けようとする場合は、玉村町長に申請が必要です。
事前に健康福祉課介護保険係にご連絡・ご相談の上、指定を受けようとする日（原則毎月1日）の前々月の15日までに申請をおこなってください。
更新申請
指定更新が必要な事業者（事業所）には有効期間満了日の2か月前までに、勧奨通知を郵送します。
指定有効期間終了の１か月前までに申請をおこなってください。
変更申請
下記の事項について変更がある場合は、変更日の2週間前までに届出が必要です。
変更日前に事業所へ伺い、設備及び備品等の確認を行います。
1. 事業所の所在地の変更（玉村町内での移転に限る）
2. 事業所の建物の構造、専用区画等の変更
3. 定員の変更（地域密着型通所介護については定員が18名以下のものに限る）
上記以外の事項について変更がある場合は、原則として変更後10日以内に届出が必要です。
共通様式（申請書・届出書）
| 付表１ 訪問型サービス | 付表（訪問型）[XLSX：32.4KB] |
| 登記事項証明書又は条例等 |
様式なし |
|
従事者の勤務体制及び勤務形態一覧表 |
標準様式1-1 勤務表 訪問型サービス[XLSX：84.2KB] |
| サービス提供責任者の経歴書 | 様式なし |
| 平面図 | 標準様式2 平面図[XLSX：8.94KB] |
| 運営規程 | 様式なし |
| 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | 標準様式4_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[XLSX：8.14KB] |
| 誓約書 | 標準様式5_誓約書[XLSX：11KB] |
| 添付書類チェックリスト（訪問型サービス） | 添付書類 チェックリスト（訪問）[XLSX：19.1KB] |
添付書類
| 付表２ 通所型サービス | |
| 登記事項証明書又は条例等 |
様式なし |
|
従事者の勤務体制及び勤務形態一覧表 |
標準様式1-2 勤務表 通所型サービス[XLSX：234KB] |
| 平面図 | 標準様式2 平面図[XLSX：8.94KB] |
| 設備等一覧表 | 標準様式3 設備等一覧表[XLSX：9.94KB] |
| 運営規程 | 様式なし |
| 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | 標準様式4_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[XLSX：8.14KB] |
| 誓約書 | 標準様式5_誓約書[XLSX：11KB] |
| 添付書類チェックリスト（通所型サービス） | 添付書類 チェックリスト（通所）[XLSX：18.5KB] |
介護給付費算定に係る体制届に関する届出
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書[XLSX：31KB]
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 令和６年４月・５月 [XLSX：73.4KB]
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 令和６年６月以降[XLSX：31.1KB]
算定しない加算は「なし」にチェックを入力してください。
書類提出について
提出部数
２部をご提出ください。（提出用１部・事業所控え用１部）
事業所控え用については、指定更新決定書と同封のうえ、後日事業所（法人）宛てに送付します。
提出先
〒３７０−１１９２
群馬県佐波郡玉村町大字下新田２０１
玉村町役場 １階 ３番窓口 健康福祉課 介護保険係
郵送または持参にてご提出ください。