介護予防・日常生活支援総合事業の指定申請及び各種届出について

公開日 2017年11月01日

更新日 2017年11月01日

介護予防・日常生活支援総合事業の指定申請及び各種届出について

介護予防・日常生活支援総合事業指定事業所の指定に係る各種申請および届出について、下記のとおり提出してください。

訪問型サービス

申請書・届出書

 01-1_介護予防・日常生活支援総合事業指定申請書[DOCX:20.2KB]

01-2_介護予防・日常生活支援総合事業指定更新申請書[DOCX:19.7KB]

01-3_介護予防・日常生活支援総合事業指定変更申請書[DOCX:16.7KB]

添付書類

※様式がないものは各自でご用意ください。

付表1 訪問型サービス 02-1_付表1 訪問型サービス[DOCX:20.8KB]
履歴事項全部証明書又は条例等

様式なし

従事者の勤務体制及び勤務形態一覧表

04_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [XLSX:20.3KB]
従事者の資格を証するものの写し 様式なし
管理者等経歴書 05_経歴書[DOCX:14.1KB]
事業所の平面図・設備概要 06_平面図(記載例) [XLS:22KB]
運営規程 様式なし
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 08_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[DOCX:13.5KB]
誓約書 09_誓約書[DOCX:13.6KB]
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 10-1_介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書[XLSX:22.2KB]
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 10-2_介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表[XLSX:35.2KB]
指定(更新)申請提出確認票(訪問型サービス) 11_指定(更新)申請提出確認票(訪問型サービス)[DOCX:22.6KB]

廃止・休止・再開申請書

申請書・届出書

01-1_介護予防・日常生活支援総合事業指定申請書[DOCX:20.2KB]

01-2_介護予防・日常生活支援総合事業指定更新申請書[DOCX:19.7KB]

01-3_介護予防・日常生活支援総合事業指定変更申請書[DOCX:16.7KB]

添付書類

※様式がないものは各自でご用意ください。

付表2 通所型サービス

02-2_付表2 通所型サービス[DOCX:24.8KB]

履歴事項全部証明書又は条例等

様式なし

従事者の勤務体制及び勤務形態一覧表

04_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [XLSX:20.2KB]
従事者の資格を証するものの写し 様式なし
管理者等経歴書 05_経歴書[DOCX:14.1KB]
事業所の平面図・設備概要 06_平面図(記載例) [XLS:22KB]
運営規程 様式なし
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 08_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[DOCX:13.5KB]
誓約書 09_誓約書[DOCX:13.6KB]
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 10-1_介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書[XLSX:22.2KB]
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 10-2_介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表[XLSX:35.2KB]
指定(更新)申請提出確認票(通所型サービス) 11_指定(更新)申請提出確認票(通所型サービス)[DOCX:23.9KB]

廃止・休止・再開申請書

書類提出について

提出部数

2部をご提出ください。(提出用1部・事業所控え用1部)

事業所控え用については、指定更新決定書と同封のうえ、後日事業所(法人)宛てに送付します。

提出先

〒370−1192

群馬県佐波郡玉村町大字下新田201

玉村町役場 1階 3番窓口 健康福祉課 介護保険係

郵送または持参にてご提出ください。

この記事に関するお問い合わせ

健康福祉課 介護保険係
住所:〒370-1192 群馬県佐波郡玉村町大字下新田201
TEL:0270-64-7705
FAX:0270-64-7722