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平成30年4月1日以降の介護予防・日常生活支援総合事業について

印刷用ページを表示する 掲載日:2017年11月1日更新

平成30年度4月1日以降の介護予防・日常生活支援総合事業について

玉村町では、平成28年1月1日から介護予防・日常生活支援総合事業(以下、「総合事業」とします)のうち、介護予防訪問介護相当サービス・介護予防通所介護相当サービスを開始しております。
移行期間として介護予防訪問介護・介護予防通所介護と並行して実施してきましたが、平成30年3月31日をもって、介護予防訪問介護・介護予防通所介護は廃止となり、総合事業に完全に移行します。

現在の総合事業の指定は平成30年3月31日までの有効期限となっておりますので、平成30年4月1日以降の指定を希望する場合には、新たに指定申請をする必要があります。

指定申請書

介護予防訪問介護相当サービス  提出書類一覧

※様式がないものは各自でご用意ください。

指定申請書

様式第1号 総合事業指定申請書 [PDFファイル/64KB]

付表1 介護予防訪問介護相当サービス事業

付表1 介護予防訪問介護相当サービス事業 [PDFファイル/63KB]

申請者の定款・寄付行為等及びその登記事項全部証明書

様式なし

従事者の勤務体制及び勤務形態一覧表

参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [PDFファイル/45KB]
従事者の資格を証するものの写し様式なし
管理者等経歴書参考様式2 経歴書 [PDFファイル/71KB]
生活相談員経歴書参考様式2 経歴書 [PDFファイル/71KB]
役員・管理者名簿参考様式3 役員・管理者名簿 [PDFファイル/76KB]
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要様式なし
介護保険法第115条の45の5第2項及び玉村町介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱第13条各号に該当しないことを誓約する書面参考様式4 介護保険法第115条の45の5第2項及び玉村町介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱第13条各号に該当しないことを誓約する書面 [PDFファイル/85KB]
事業所の平面図・設備概要様式なし
運営規程様式なし
当該事業における貸借対照表・収支予算書・損害賠償保険の証書様式なし
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書様式第2号 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 [PDFファイル/59KB]
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表様式第3号 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 [PDFファイル/55KB]
重要事項説明書・契約書様式なし
提出書類確認票参考様式5 介護予防・日常生活支援総合事業の指定申請に係る提出書類確認票 [PDFファイル/121KB]

介護予防通所介護相当サービス  提出書類一覧

※様式がないものは各自でご用意ください。

指定申請書

様式第1号 総合事業指定申請書 [PDFファイル/64KB]

付表2 介護予防通所介護相当サービス事業

付表2 介護予防通所介護相当サービス事業 [PDFファイル/57KB]

申請者の定款・寄付行為等及びその登記事項全部証明書

様式なし

従事者の勤務体制及び勤務形態一覧表

参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [PDFファイル/45KB]
従事者の資格を証するものの写し様式なし
管理者等経歴書参考様式2 経歴書 [PDFファイル/71KB]
生活相談員経歴書参考様式2 経歴書 [PDFファイル/71KB]
役員・管理者名簿参考様式3 役員・管理者名簿 [PDFファイル/76KB]
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要様式なし
介護保険法第115条の45の5第2項及び玉村町介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱第13条各号に該当しないことを誓約する書面参考様式4 介護保険法第115条の45の5第2項及び玉村町介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱第13条各号に該当しないことを誓約する書面 [PDFファイル/85KB]
事業所の平面図・設備概要様式なし
運営規程様式なし
当該事業における貸借対照表・収支予算書・損害賠償保険の証書様式なし
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書様式第2号 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 [PDFファイル/59KB]
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表様式第3号 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 [PDFファイル/55KB]
重要事項説明書・契約書様式なし
提出書類確認票参考様式5 介護予防・日常生活支援総合事業の指定申請に係る提出書類確認票 [PDFファイル/121KB]

書類提出について

提出部数

1部をご提出ください。

この他に事業所の控えを1部保管してください。

提出期間

平成29年11月1日(水)から平成30年2月28日(水)まで

提出先

〒370-1192

群馬県佐波郡玉村町大字下新田201

玉村町役場 1階 3番窓口 健康福祉課 介護保険係

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