○玉村町腎臓機能障害者通院交通費支給要綱
昭和60年1月14日
要綱第1号
(目的)
第1条　この要綱は、腎臓の機能に障害を有する者が、障害に基づく症状を軽減又は除去する目的で医療機関において人工透析療法による医療の給付を受けるため、その医療機関への通院に要した交通費(以下「通院交通費」という。)を支給することにより、腎臓機能障害者の福祉の増進を図ることを目的とする。
(受給対象者)
第2条　次の各号のすべてに該当するものが支払った通院交通費に対して町が支給する。
(1)　玉村町に居住する者
(2)　身体障害者福祉法(昭和24年法律第283号)第15条第4項の規定により、腎臓機能障害の身体障害者手帳の交付を受けた者
(3)　腎臓機能障害を更生するため、医療機関に通院のうえ、人工透析療法による医療の給付を受けている者
(4)　生活保護法(昭和25年法律第144号)による医療扶助の移送費等他の法令等により通院交通費の給付を受けていない者
(通院交通費)
第3条　支給の対象となる通院交通費は、JR、私鉄又は定期路線バス等の交通機関を利用した場合は、その運賃の額とし、自家用自動車による場合は、1キロメートル当たり16円で計算した額とする。
(支給額)
第4条　支給額は、前条により計算した額と、次の交付基準により算定した額を比較して、いずれか少ない方の額とする。
通院距離(往復)
月額
2キロメートルから25キロメートル未満
2,600円
25キロメートルから75キロメートル未満
3,200円
75キロメートル以上
5,200円
(支給申請)
第5条　通院交通費の支給を申請しようとするものは、腎臓機能障害者通院交通費支給申請書(様式第1号)に医療機関の証明書を添えて町長に提出しなければならない。
(支給決定)
第6条　玉村町長は、前条に規定する申請書を受理したときは、速やかにこれを審査し、支給の可否を決定するとともに、その結果を腎臓機能障害者通院交通費支給決定通知書(様式第2号)により申請者に通知する。
(支給期間)
第7条　通院交通費の支給は、前条の規定により玉村町長の決定した日の属する月から始め、通院交通費を支給すべき理由が消滅した日の属する月で終わる。
(支払期月及び支払方法)
第8条　通院交通費は、毎年4月、8月及び12月の3期にそれぞれ前月までの分を支払う。ただし、月の途中において資格の消滅した場合は、その月分までを支払うことができる。
2　通院交通費の支払方法は、申請者が指定した金融機関(郵便局を除く。)の預金口座へ振込みとする。
(受給資格の喪失)
第9条　通院交通費の支給決定を受けた者(以下「受給者」という。)が次の各号の1に該当するときは、受給資格を失う。
(1)　死亡したとき、又は治ゆしたとき。
(2)　玉村町に住所を有しなくなったとき。
(資格喪失等の届出)
第10条　受給者又はその関係者は、前条の各号の1に該当したときは、速やかに腎臓機能障害者通院交通費受給資格喪失届(様式第3号)により玉村町長にその旨を届出なければならない。
(支給取消等)
第11条　偽りその他不正の手段によって通院交通費の支給を受けた者があるときは、玉村町長は、その者に対して通院交通費の支給を取消し、すでに支給した通院交通費の全部又は一部を返還させることができる。
(定時報告)
第12条　受給者は、毎年5月中に通院の状況等について腎臓機能障害者通院交通費受給者現況届(様式第4号)により玉村町長に報告しなければならない。
(委任)
第13条　この要綱に定めるもののほか、必要な事項は玉村町長が別に定める。
附　則
この要綱は、昭和60年1月14日から施行し、昭和59年10月1日から適用する。
附　則(平成2年3月8日要綱第1号)
この要綱は、平成2年4月1日から施行する。
附　則(平成7年5月18日要綱第5号)
この要綱は、公布の日から施行し、平成7年4月1日から適用する。
附　則(平成16年9月24日要綱第7号)
(施行期日)
1　この要綱は、平成16年10月1日から施行する。
(経過措置)
2　この要綱の施行の際現に様式の規定に基づいて作成されている用紙は、この要綱の規定にかかわらず、当分の間、使用することができる。
附　則(平成17年3月31日要綱第6号)
(施行期日)
1　この要綱は、平成17年4月1日から施行する。
(経過措置)
2　この要綱の施行の際現に様式の規定に基づいて作成されている用紙は、この要綱の規定にかかわらず、当分の間、使用することができる。

様式第1号(第5条関係)

　

　

　　年　　月　　日

　

　

　(あて先)玉村町長

　

住所　玉村町大字　　　　

申請者　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　

　

腎臓機能障害者通院交通費支給申請書

　

　腎臓機能障害者通院交通費の支給を受けたいので、関係書類を添えて申請いたします。

治療を受けているもの

住所

玉村町大字　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地

氏名

世帯主

生年月日

(　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日)

医療機関

医療機関名

　

所在地

番地　

通院方法及び日数

JR　　　　　　　　　　　　　　　　　駅から　　　　　　　　　　　駅まで

　

私鉄　　　　　　　　　　　　　　　　駅から　　　　　　　　　　　駅まで

　

定期路線バス　　　　　　　　　　　　停から　　　　　　　　　　　停まで

　

自家用自動車　自宅から医療機関まで　　　　　　　　　　　　　　　　　KM

　

日数　　　　　　　　1箇月　　　　　　　　　　　　　日

支払方法

現金

口座振替

口座振替先

口座名義人

口座番号

様式第2号(第6条関係)

　

　

　　年　　月　　日

　

　

　　　　　　　　様

　

　

玉村町長　　　　　　　　　印

　

腎臓機能障害者通院交通費支給決定通知書

　

　　　　　　年　　月　　日付で提出された腎臓機能障害者通院交通費支給申請について審査の結果、下記のとおり決定したので通知します。

　

記

　

□　承認

決定受給者氏名

　

通院交通費月額

円

支給開始月

　　年　　月から

最初の支払月

　　年　　月

支払方法

現金払

口座振替

口座振替先

口座名義人

口座番号

　通院交通費は、年3回(4月、8月、12月)にその前月分までの額を支給します。

□　不承認

　

　

　

　

　

様式第3号(第10条関係)

　

　

　　年　　月　　日

　

　

　(あて先)玉村町長

　

　

住所　玉村町大字　　　　　　

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

　

腎臓機能障害者通院交通費受給資格喪失届

　

　次の理由により腎臓機能障害者通院交通費受給資格を喪失したのでお届けします。

受給者

住所

玉村町大字　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地

氏名

　

資格喪失の理由

　□受給者が死亡したため

　□病気が治ゆしたため

　□受給者の住所が玉村町になくなったため

　□その他の理由

資格喪失年月日

　　　　年　　月　　日

届出者と受給者との続柄

　

様式第4号(第12条関係)

　

　

　　年　　月　　日

　

　

　(あて先)玉村町長

　

住所　玉村町大字　　　

受給者　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　

　

腎臓機能障害者通院交通費受給者現況届

　

　次のとおり現況をお届けします。

受給者

住所

玉村町大字　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地

氏名

　

　機関

ている医療

治療を受け

所在地

　

名称

　

病院、治療の概況

通院方法及び日数

JR　　　　　　　　　　　　　駅から　　　　　　　　　　　　　駅まで

　

私鉄　　　　　　　　　　　　駅から　　　　　　　　　　　　　駅まで

　

定期路線バス　　　　　　　　停から　　　　　　　　　　　　　停まで

　

自家用自動車　自宅から医療機関まで　　　　　　　　　　　　　　　KM

　

日数　　　　　　　　　1箇月　　　　　　　　　　　　日

参考

　

　

腎臓機能障害者通院証明書

　

　　住所　玉村町大字　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地

　　氏名

　　生年月日　　　　年　　月　　日

　

　　上記の者は、人工透析治療を受けるため　　　　年　　月　　日から当院へ1箇月　　日通院治療中(予定)であることを証明する。

　　　　　　年　　月　　日

　

　

所在地　　　　　　　　　　　　　

医療機関　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者名　　　　　　　　　　　印